增城市石滩镇鸿成皮具厂火灾
1999年10月26日7时37分，增城市石滩镇马修村村心二巷的鸿成皮具厂发生大火，烧毁皮具原材料一批，该楼首层及楼梯烧毁，建筑面积100平方米，火灾中有20人死亡（女、18人，男、2人），烧伤9人（其中重伤4人，轻伤5人），直接财产损失2.5万元。 一、 起火单位基本情况 增城市石滩镇鸿成皮具厂位于该镇马修村村心二巷25号，是谢成灿在1995年兴建的三层钢筋混凝土框架结构的住宅楼，占地面积91.85平方米，由本村村民谢成灿（企业法人代表）、谢成照（企业负责人）两兄弟合伙经营。该楼首层是两房一厅、一厨房，一房间谢成灿一家四口居住，另一房间管理人员居住，厅35平方米主要用来堆放原材料、成品及杂物，厅的西北面设有一个三层神台， 楼梯间堆放45桶树脂，二层为裁剪车间，阳台用锌铁皮封住，用来堆放杂物，三楼为缝制车间。该厂共有员工45人，其中：男工22人，女工23人，以加工皮具制品为主。1993年领取“营业执照”，1994年初租用增城市石滩镇沙园路基隆打火机厂右侧旁一幢二层楼房设厂生产。八个月后，业主谢成灿、谢成照将生产厂房搬迁到石滩镇开发区何风祝的房屋内继续生产经营了两年。1996年底因生意不好，为节省租金，鸿成皮具厂由开发区搬回谢成灿自己家中(现址)。该厂“营业执照”于1997年6月到期审验换证，但法人代表谢成灿没有到工商部门办理，经石滩镇工商所上报原增城市工商局审批，于1997 年12月23日批准注销其经营资格。 二、 起火经过 1999年10月26日7时l0分，谢成灿起床后即上二、三楼开门叫工人上班，然后回到一楼房内，员工们于7时30分上班，当时厂内共有40人(包括谢成灿)，二楼员工9人，三楼员工30人。7时35分在三楼做皮料模型的台面组长张书怀(化名吴昌华)到二楼裁剪车间取料，当下到二楼的梯间时看见一楼楼梯有火光，便大声呼叫“着火、着火”，并走进二楼车间告诉其他员工。二楼员工迅速把入车间的铁门关上，阻止大火和浓烟涌入。并迅速退入阳台，推开封住作仓库用的锌铁皮，从推开的缺口中跳下地面逃生。此时，45桶树脂着火燃烧产生大量浓烟，在楼梯间烟囱效应下迅速蔓延到三楼，并点燃三楼楼梯间放着的4 桶树脂。三楼员工因没听见叫声，到发现着火时，没有及时把入车间的铁门关上，浓烟迅速充满屋内，当员工们退到阳台边逃生时，发现阳台的铁皮门被锁住，又无其他逃生通道，这时男员工陈会明从阳台门的左上角用力推开一个仅能伸出头的缺口，另一员工陈长保即爬上去用力再将缺口弄大钻了出去，接着陈会明也爬上钻出，并从三楼跳下逃生，另一员工陈秋林因为肥胖钻不出来，把缺口塞死，其他员工滞留屋内被烟熏窒息死亡。 三、 扑救情况 增城市公消防大队“119”接到报警后，马上出动2辆消防车于8时赶到火灾现场进行灭火抢救，8时l 5分将火扑灭。增城市“120”急救中心接报后随即赶到现场投入紧张的抢救。抢救过程中共出动公安消防干警、市、镇、村、干部和群众共300多人。 四、 火灾损失 这次火灾烧毁皮具原材料一批，该楼首层及楼梯烧毁，建筑面积100平方米，火灾中有20人死亡（女、18人，男、2人），烧伤9人（其中重伤4人，轻伤5人），直接经济损失2.5万元。 五、火灾原因调查 （一）起火部位的认定 起火部位位于一楼大厅的东北角。现场所见，大厅东侧的女宿舍和业主宿舍的木门均从外部被烧炭化，室内侧受热变色，陈设物品尚未燃烧，表明火是从大厅蔓延的；大厅西南角的厨房铁门受热变色，呈上重下轻的迹象，二楼室内的陈设物品未烧，铁门上部受热变色变形，三楼室内陈设物品有的受热变色、变形，表明是热气流沿楼梯间向上扩散的迹象；大厅西墙靠墙立放的五卷回力胶烧毁，并向东偏北的方向倒塌，表明火是从东向西蔓延的；此处往东堆放的皮具成品包，上部烧毁向东北方向坍塌，也表明火是从东向西蔓延的；在回力胶和皮具成品纸箱之间的空地上，有屋顶抹灰层的灰皮块，灰皮块的上面复盖着炭灰，表明东北角可燃物燃烧形成的热气流向上扩散时屋顶受热爆裂落地在前，而此地的回力胶和皮具纸箱燃烧的灰迹落地在后的迹象，据员工张书怀证实：“大约是七时四十分，我刚走到二楼包装组门口，突然发现下面一楼有很强的火光。”上述火势蔓延、炭化、变色、变形、坍塌、爆裂、灰层等痕迹，表明起火部位在一楼大厅的东北角。 （二）起火点的认定 现场勘查发现起火点在一楼大厅东北角堆放皮具边角废料处。勘查所见，废料堆炭化严重，原高1．05米，仅残存0．65米，炭化0．40米，原宽0．45米，仅残存0．20米，炭化深度达0．25米，并有火势向四周扩大蔓延的迹象。北墙的东头紧靠废料堆放着四个拖把，木把烧毁，其中一个木把烧毁后向东倒在废料堆上，表明火是从东向西蔓延的；距东墙1．3米的位置，即靠北墙摆放着一个三层的木制神台烧毁，只残留底层，但其东南角被烧光，表明火是从东偏南的方向蔓延的；神台三层上有一个座北朝南摆放的磁质关公像，左侧面部有烟痕，底座的左侧部位也有明显的烟痕，右侧部位无此迹象，也表明火是从东向西蔓延的；皮具废料堆南边的边角废料炭化块状较大，堆的中间部位炭化块状细小，表明火是从中部向南蔓延的；废料堆的上方墙皮被烧爆裂，墙体呈黑褐色，表明是下部的热气流向上流动燃烧的迹象，此处墙体呈现一个不规则的V形状，是最初起火的特征，表明V形的低点是起火点。 （三）起火原因的认定 1、“10·26”特大火灾起火原因调查小组根据调查访问和现勘查，排除了放火、吸烟、用火不慎、自燃的因素。其依据是： （1）起火部位不靠近窗口。据调查没有发现作案嫌疑人，因此可以排除放火因素。 （2）根据起火燃烧时间和蔓延痕迹情况可排除吸烟遗留火种。 （3）据查，鸿成皮具厂老板娘姚美爱于10月26日早上7时多曾在首层大厅北墙中间神台上烧香、点油灯，后用摩托车搭小孩去幼儿园。但从燃烧痕迹可看出，火是由大厅东北角废料堆向神台蔓延的。因此可排除用火不慎的因素。 （4）起火部位堆放的是皮具边角废料，从起火燃烧蔓延时间和特征可排除自燃因素。 2、认定“10·26”特大火灾的起火原因是首层大厅废料堆东侧墙上插销板接触不良产生电弧，引燃下部堆放的皮具边角废料等可燃物所致。其主要依据是： （1）现场勘查发现在废料堆上部的墙上，距地面1．5米的高度有两个木螺钉，经使用特斯拉计仪器检测墙体上的木螺钉，发现北侧的一个木螺钉有明显的剩磁，南侧的木螺钉无剩磁，表明这里曾发生过放弧现象； （2）在废料堆西侧地上发现并提取两个插销板的残片，使用体视显微镜检测插销板残片时，发现两个残片相对应的部位，其中一片有电弧高温熔融痕迹，另一片呈凹形痕，均是电弧造成的。 （3）专家鉴定意见。 结论：增城市石滩镇鸿成皮具厂“10·26”特大火灾的起火原因是首层大厅废料堆东侧墙上插销板接触不良产生电弧，引燃下部堆放的皮具边角废料等可燃物所致。 六、 消防执法情况 该厂未经公安消防机构审核、验收。增城市石滩镇公安分局在消防安全工作方面做了一定的工作，但对企业消防安全监督管理不够严，该分局分管消防安全工作的领导和防火责任区民警经常对鸿成皮具厂进行检查，但除了1994年11月9日的检查发出了《火险隐患通知书》外，其余的检查都只是口头要求该厂购买消防器材，楼梯不能堆放杂物，阳台门要打开，下班要关掉电源等，对存在的严重火险隐患没有发出《火险隐患通知书》，没有及时下令限期整改，致使该厂存在的严重火险隐患未能及时得到整治。 七、证照审办情况 鸿成皮具厂1993年6月19日领取“营业执照”后，曾两次搬迁经营地址，石滩工商所既无督促该厂办理“营业执照”变更手续，又无注销其“营业执照”，直到1997 年6月30日因“营业执照”到期换证，而业主过了6个月都未办理换证手续，l 997年12月23日经原增城市工商局批准注销其“营业执照”。“营业执照”被注销后该所一直没有收回。离鸿成皮具厂现址只有几米远的地方，有一间浩荣皮具厂，该所检查浩荣皮具厂时，却没有对鸿成皮具厂进行检查，该厂的无照经营活动一直没有被制止。 八、火灾主要教训 （一）业主违反安全生产及防火安全有关法规，将住宅楼房改作厂房后未向有关部门办理任何申报、审批手续。 （二）业主安全管理不善，没有建立安全防火管理制度，没有对员工进行必要的安全教育，没有落实安全防火措施，对有关部门检查出来的隐患，没有整改。 （三）有关部门监督管理不严，造成该厂无证经营、违法经营近两年之久。 九、处理情况 (一)对鸿成皮具厂法人代表谢成灿、负责人谢成照依法追究法律责任，均被依法判处有期徒刑七年。 （二）对石滩镇马修村丽达机修厂及厂长刘镜明，由供电部门按《中华人民共和国电力供应与使用条例》的规定给予处罚。 （三）对石滩镇马修村村长谢镜华、治保主任陈锡和分别依法罢免其职务，并由公安机关依法给予治安处罚。 （四）对石滩镇副镇长肖惠和、企业办主任陈汝添、石滩公安分局副教导员何伟雄分别给予撤职处分。 （五）对石滩镇镇长蓝锦强、石滩镇工商所专管员吴晃斌分别给予行政记大过处分。 （六）对石滩镇公安分局民警梁星云给予行政记大过处分，并调离公安机关。 （七）对石滩镇企业办专职安全员列刘初解除其专职安全员职务，除名处理。 （八）对增城市副市长李沃田同志给予行政记过处分。 （九）事故责任人是中共党员的，在行政处分的基础上，给予相应的党纪处分。 十、领导批示 在火灾调查过程中，尉健行、吴邦国等中央领导同志和省委书记李长春同志分别作了重要批示，要求迅速查明事故原因，严肃处理有关责任人。 十一、采取措施 （一）进一步落实消防安全责任制，明确各级防火责任人的职责。 （二）对“三合一”企业、家庭作坊式企业及易燃易爆企业进行消防安全专项治理。 （三）增加消防投入，切实加强安全防火工作。 （四）广泛开展大规模的安全教育活动，强化市、镇（街）、村各级领导干部安全第一的意识。 （五）加强安全教育，认真实行企业员工先培训后上岗制度。 （六）广州市委、市政府为了吸取我市“10.9”和“10.26”重大火灾事故的沉痛教训，于10月29日召开全市加强防火安全工作紧急电话会议。
