广州市华润化妆品厂火灾
广州市华润化妆品厂火灾
1998年2月13日上午9时55分，广州市白云区新市镇萧岗村的广州市华润化妆品厂发生特大火灾，过火面积354平方米，烧毁护发摩丝、洗发香波、护肤用品等成品、半成品一批，直接财产损失98000元，火灾中有11名工人（8女3男）被烧死，一名女工被烧伤。
一、 起火单位的基本情况
广州市华润化妆品厂位于新市镇萧岗村明珠北路1号，原厂房长33.6米，宽15米，建筑面积507平方米，单层框架结构。厂房是由萧岗村第七生产合作社1996年以仓库形式出租给罗定市人陈仁生、陈石柱两人合作经营，陈仁生、陈石柱承租后，未报公安消防部门审批，违反规定将仓库改为厂房加工生产护发摩丝、洗发水等化妆用品，并在厂房房顶加盖了250平方米简易建筑，分别用作职工宿舍、仓库、厨房、饭堂，还在厂房首层东面空地违章加搭起简易建筑320平方米，作为车间、仓库和机器设备用房，并与原厂房的宿舍、办公室、车间、仓库连为一体。
该厂发油车间（生产护发摩丝）生产中使用大量一级易燃易爆物品丁烷，属一级易燃易爆危险场所，按要求其建筑设计及机械设备应按一级易燃易爆场院所设置，但该厂根本没有按规定执行。厂区及附近没有消火栓或水塘，严重缺乏消防用水，厂内只有几支手提式灭火器。
该厂员工主要来自本省粤北地区以及广西、河南等地，员工进厂时未经安全培训，据曾在发油车间工作过的化州市籍女工吕春梅讲，她今年2月4日来该厂上班时即被安排在发油车间工作，而该车间正是一级易燃易爆场所。该厂从硬件到软件都存在严重的火险隐患。
二、 起火经过
这场火灾发生于2月13日上午9时55分，起火部位位于违章搭建的简易发油车间，当时车间里有12名（9女3男）工人在工作，9名女工是负责填料、充气及包装，3名主管均为男性，据在车间负责包装的女工胡则艳陈述，起火前3名主管在检修机器，检修过程中机器周围地面突然起火，胡即后退，但被异物绊倒在地面，被火烧伤双手及面部，看爬起来后即向门口跑去。其余11名工人惊慌失措，退向还没有着火的瓶罐仓内。这时在车间外的厂长陈仁生见车间起火，提着一支灭火器冲过来救火，见火已烧大，陈仁生还来不及或不懂使用，就将灭火器丢进火场便逃之夭夭。接着车间内便发生猛烈爆燃，这时在办公室打杂的陈美娴女工便到厂外士多店打电话报警。由于发生爆炸，火势很快蔓延到车间周围的仓库及厂房上面的易燃建筑，并酿成大火，11名跑进仓库的工人均被大火烧死。
三、扑救情况
市“119”消防指挥中心于上午10时6分接到报警后，立即调出新市公安消防中队4辆消防车、广源公安消防中队3辆消防车及一大队指挥车共60多名官兵前往扑救，紧接着又调出流花、越秀2个公安消防中队各2辆消防车和支队指挥车。新市公安消防中队10时13分到达火灾现场后发现火场燃烧猛烈，厂房上面及发油车间火势高达数米，火场不时传出发油罐爆炸的响声，新市消防队到场后立即展开灭火战斗，并将火场情况报告消防指挥中心。接着其它消防车和指挥车先后抵达火场，100多名官兵在支队政委、白云区公安分局领导的指挥下积极投入灭火战斗。
扑救这场火灾，消防队遇到的最大困难是消防水源严重不足，火灾现场附近没有消火栓，也没有水塘可用，消防车要到距火场300多米的地方接力供水，有的消防车要到一公里外的地方拉水，给扑救火灾带来了极大的困难。经过近半个小时的艰苦奋战才将大火控制，近两个小时的扑救才将大火彻底扑灭，保住了厂房靠南面的其它车间和办公室，并阻止了火灾向其它附近工厂蔓延的危险。
四、火灾损失
过火面积354平方米，烧毁护发摩丝、洗发香波、护肤用品等成品、半成品一批，直接财产损失98000元。烧死11人，烧伤1人。
五、 火灾原因调查
（一）起火部位的认定
经过调查访问及现场勘查，认定起火部位就在华润化妆品厂发油车间内，其依据如下：
1、根据事发后最先到场的目击证人司机梁敏基和门卫值班员陈述，他们听到爆炸声后跑到发油车间门口，看见发油车间内丁烷液化气瓶附近燃起大火。唯一从发油车间侥幸逃生的发油车间女工胡则艳亦陈述：火灾前胡正在发油车间工作，突然“卟”一声发油车间地面燃起火苗。
2、勘查整个过火现场，发油车间的简易建筑和内放物品全部被毁碳化，而其他部位则烧毁较轻，与洗发水车间半隔墙的物品主要是被烟熏、水渍破坏，整个火灾现场是由发油车间为中心向四周蔓延的，火灾蔓延痕迹明显。
（二）起火点的认定
调查组认定起火点就在发油车间丁烷一空气压缩泵处。其认定依据如下：
1、据发油车间员工胡则艳陈述，胡在火灾前正在发油车间的充气机附近南侧工作，充气机旁当时有三个管理人员（李辉、江灿林、黄大柱）正在检修丁烷—空气压缩机，检修过程中，突然“卟”的一声压缩泵正在检修的部位一团火烧起来，胡某便迅速向发油车间南侧门口跑去，但被异物绊倒。双手及面部被地面的火烧伤。而在检修处的三个主管以及数名女工对这突然发生的大火措手不及、惊慌中退回没有出口的西北侧堆瓶室内，结果被爆燃的火海吞没。
2、司机梁敏基陈述，出事前他曾在充气机处帮三个主管一起修理这台前一天（即12号）才安装使用的充气设备，由于老是漏气，他们检查发现是该设备丁烷—空气压缩泵的故障，在更换了几瓶空瓶罐以后一起在该处维修。由于这个过程中老板陈仁生叫他去修理汽车暂时离开，大约几分钟后便听到了响声，随即见有火光，当梁某跑回来时，压缩机部分已成火海，他大叫三位主管但无人反应。
3、从现场烧毁的金属机台对比情况看，被检修的充气机被烧得最为严重，板面平台严重变形，青铜配件部分被烧熔，其他机台没有这种现象。
（三）起火原因的认定
调查组在现场勘查和调查访问的基础上，经综合分析认为可排除以下几种起火原因：
1、排除发油车间内物质自燃：经调查取证和现场勘查，发油车间内没有存放具有自燃性的化学危险物品。
2、排除违章吸烟：该厂虽未办理消防审批手续，但其管理人员知道其生产场所的危险性，全厂各车间有严禁吸烟标志。据调查，正在检修压缩机的李辉等三名主管均没有吸烟行为。
3、排除明火作业：该厂有二处明火作业点：一处是在厂门口处用液化气煲开水作为一生产工序，但该液化气炉离发油车间门口有20米远，且火灾时液化气炉、铝水煲等均完好。另一处是该厂二楼的员工厨房，调查证实火灾发生时厨房没有着火，厨房的屋顶是被发油车间蔓延的大火烧毁的，火灾后厨房的炉具仍完好无损。
4、排除电气火灾：发油车间用电设备有二只防爆型40W日光灯、二台壁扇、二台排气扇，现场勘查这些电器设备以及电器线路均没有任何故障痕迹，它们均是火灾后被烧毁的。
5、排除静电起火：根据发油车间现场设备和对同类厂同类设备的调查，丁烷充气设备各种输送胶管均是钢丝编织橡胶管，且与金属设备接触良好，有较好的泄漏静电条件。而且调查证实火灾前没有出现大量丁烷气体高压冲出的事故。春季空气湿度高，静电也无法积聚。故可排除静电产生和积聚的条件。
认定起火原因：调查组在现场勘查，调查访问的基础上，经综合分析，认定华润化妆品厂“2·13”特大火灾的原因是：该厂管理人员李辉、江灿林、董大柱等三人在发油车间检修气机的丁烷—空气压缩机时，铁质工具撞击的微弱火花引燃充气机所泄漏的丁烷气体而酿成的火灾的。
其依据有：
1、 据证人梁敏基、胡则艳证实，火灾前李辉等三人正在检修泄漏丁烷的充气机，而具且胡则艳证实起火灾前听到丁烷“丝丝”的漏气声。
2、现场勘查中在发油车间丁烷—空气压缩机旁边提取到铁锤、大型铁板手、铁剪、锉等物件证据，证实李辉等人在检修压缩机。
3、发油车间所用的是丁烷气体，丁烷常温常压下是属易燃气体，点火能量极低，只有0.2毫焦耳，铁质工具轻微碰撞的一点微弱的火星就足以引燃丁烷气体，丁烷的爆炸极限是1.9—8%，少量的泄漏就能形成爆炸性的混合物。
4、排除了其它引起火灾的原因。
六、 火灾主要教训
这起特大火灾事故的发生，再一次暴露了乡镇企业在预防火灾方面存在的许多问题，同时也暴露了有关部门在管理过程中同样存在不少薄弱环节。
（一）厂房没有按规定进行消防报建，该厂名誉上是集体股份有限企业，实际上是私营企业。租用了合作社仓库作为生产发油摩丝等化妆品，特别是发油车间使用、存放大量丁烷气体，属一级危险场所，在未报消防安全条件审核即擅自投入生产，留下极其严重的火险隐患。
（二）生产场所不符合安全规定：1、发油车间是一级危险场所，应在一、二级耐火等级厂房生产，但却在简易的临时搬进的厂房中进行。2、车间没有足够的消防通道和出口。3、使用电气产品不符合防爆规定。4、车间、仓库连成一片，没有防火分隔，造成火灾蔓延。5、没有消防给水系统，灭火器配备不足。
（三）缺乏教育，安全意识差。厂里没有必需的安全管理规定，员工不经培训就上岗。如化州籍的吕某，2月4日来厂报到就在发油车间上班，根本不知是危险场所，不懂得安全操作规程及灭火器使用等消防知识。又如三位主管黄某、江某、李某在维修丁烷压缩泵漏故障时，竟然使用铁锤撞击。又如该厂经常出现喷发油瓶充丁烷气时，引起爆瓶的事故，但仍未引起重视。
（四）村、社对出租场所缺乏管理、片面追求经济效益，忽视安全防火，场地租出去，不管你租来干什么。对这些厂是否经消防车部门审核生产危险性以及生产安全管理是否落实等情况过问甚少。结果收了小钱出了大事。
（五）工商部门对企业设立前置审批项目中没有消防审批的要求，致使企业在未经消防审批仍可领牌经营，致使消防部门的管理监督工作与有关部门管理工作脱节。同时，消防部门对未经消防审批的违章违规企业发现检查监督工作不到位，未能及时发现消除存在的火灾隐患。
（六）镇对村、社企业管理比较明确，对一些外来企业、无主管企业重视不够，管理不落实。
（七）火灾现场无消防给水系统，也没有水塘等水源，消防车要到距火场300多米的地方接力供水，有的消防车要到一公里外的地方拉水，给扑救火灾带来了极大困难。
七、处理情况
华润化妆品厂老板陈仁生被依法判处有期徒刑三年。
